상주시 기업인상 후보자 추천서

성 명	(한글) (한자)
생년월일	(만 세)	성 별	남 ․ 여
주 소		전화번호
소속(기업)
【공적내용】
상주시 기업지원 등에 관한 조례 제20조에 따라 위 사람을 2025년도 제6회 상주시 기업인상 후보자로 추천합니다. 2025년 9월 5일 추천기관(단체명) 상주상공회의소 (☎ 054-533-5841 ) 주 소 경북 상주시 서성2길 51 직 위 회 장 성 명 조 선 제 (인) 상주시장 귀하
첨부서류 1. 공적조서, 공적확인서, 이력서 각 1부. 2. 상주시 기업인상에 대한 동의서(확약서) 1부 . 3. 평가 관련 증빙자료 각 1부.

상주시 기업인상 후보자 공적 확인서

후 보 자	성 명	근 무 처	직위(직급)
공적내용	공적조서에 기재된 공적내용을 요약하여 전부 기재
확인결과	공적내용에 기재한 각각의 공적내용에 대한 확인 방법 (현장실사, 증빙자료 제출·접수, 증언 청취 등) 및 확인결과 기재
상주시 기업인상 후보자 공적내용을 위와 같이 확인하였으며, 확인서에 기재된 내용이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 9월 5일 작성자 기관(단체)포상담당 사무국장 최 장 규 (서명) 확인자 담당과장(팀장) (직급) (성명) (서명) 상주시장 귀하

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

공   적   조   서

①성 명			(한자)
②생년월일(성별)										③군번(군인의 경우 기입)
④본 적 (국 적)
⑤주 소
⑥직 업							⑦소 속
⑧직 위							⑨등급(직급, 계급)							근무기간 (수공기간)
공적요지(50자 내외)							공적분야 코드								-
추 천 훈 격			상주시장						추 천 순 위
조 사 자
소 속			상주상공회의소						직 위				사무국장
직 급			사무국장						성 명				최 장 규 □
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다. 2025년 9월 5일 추천관 : 상주상공회의소 회 장 조 선 제 □

주 요 학 력 및 경 력
년 월 일	이 력	년 월 일	이 력
과거 포 상 기 록 (훈장, 포장, 표창별로 기록)
년 월 일	내 용	년 월 일	내 용
공 적 사 항
⇒ 공적조서(을)지 작성

공  적  조  서 (을)

공    적    사    항

이    력    서

대표자 이력 및 회사연혁
대표자 이력 ◦ 성 명 : ◦ 생년월일 : ◦ 주 소 : ◦ 학 력 ∙1999. 2월 000고등학교 졸업 ∙2000. 3월 000대학교 000학과 졸업	사 진
주요경력 ◦ 1990. 0월 000회사 입사 ◦ 1991. 0월 ◦ 1992. 0월
회사연혁 ◦ 1990. 0월 000회사 설립 ◦ 1991. 0월 000사로 상호변경 ◦ 1992. 0월 000 면허취득
수상경력 ◦ 1990. 0월 00시장 표창 ◦ 1991. 0월 ◦ 1992. 0월

「상주시 기업인상」에 대한 동의서(확약서)

□ 포상 후보자

성 명
소속(주소)		직 위(급)

위 본인은 상주시 기업인상 후보자로 추천되는 것에 대하여 동의하며, 다음 사항을 엄숙히 서약합니다.

1. 본인은 정부포상업무지침의 추천제한 사유에 해당되지 않으며, 경찰관서의 범죄 경력조회 결과 범죄경력사실이 없음을 충분히 확인하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀지는 경우 포상의 취소 등 관련한 어떠한 불이익도 감수하겠습니다.

※ 특히, 아래의 ‘신고의무 사항’을 알면서도 미신고하여 정부포상이 수여된 경우「상훈법」제8조 제1호의 ‘서훈 공적이 거짓으로 밝혀진 경우’에 해당하는 것으로 하여 취소될 수 있음

• 신고의무 사항

ㅇ 경찰·검찰의 조사(수사)를 받게 된 경우        ㅇ 형사사건으로 기소된 경우

ㅇ 감사원 또는 감사부서의 조사를 받게 된 경우  ㅇ 징계 또는 불문경고 처분을 받은 경우(공무원만 해당)

※「상훈법」제38조(자료제출 및 벌칙) ① 서훈 추천권자는 서훈 대상자에게 공적 내용의 확인을 위하여 필요한 기록이나 서류의 제출을 요구할 수 있다. ② 서훈을 받거나 받지 못하게 할 목적으로 제1항에 따른 기록이나 서류를 거짓으로 작성하여 제출하거나 제1항에 따라 제출된 기록이나 서류의 공적심사 자료에 거짓으로 기재·입력한 자는 5년 이하의 징역 또는 5천만 원 이하의 벌금에 처한다.

2. 상주시 기업인상 추천기관의 공적심사 등 법령 절차에 따라 상주시 기업인상 대상자 및 훈격이 결정될 경우 이에 대하여 어떠한 이의도 제기하지 않고 따르겠습니다.

2025. 9. 5.

성명               (서명)

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개인정보보호법 제15조에 따라 개인정보 수집 및 이용에 따른 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 동의를 거부할 경우에는 정부포상 추천이 제한될 수 있습니다. 1. (개인정보의 수집·이용 목적) 상주시민상 후보자에 대한 범죄경력 조회 등 추천제한 사유 해당여부 확인, 상주시민상 검증 및 공적심사, 상주시민상 취소사유 해당여부 확인, 상훈수여증명서 발급 2. (수집하려는 개인정보의 항목) 성명, 주민등록번호, 주소, 직업, 소속, 직위 및 직급(계급), 공적내용, 공적요지, 주요경력, 군번(군인의 경우), 국적(외국인의 경우) 3. (개인정보의 처리 및 보유 기간) 서훈기록부는 영구, 공적조서 및 공심위 심사의결서는 준영구, 기관별 포상추천서 및 정부포상에 대한 동의서는 5년, 기타 증빙서류 및 민원신청서는 등은 1년간 처리 및 보유 < □ 개인정보 제공에 동의합니다. / □ 개인정보 제공에 동의하지 않습니다. >